6 курс / Кардиология / Изолированная_систолическая_артериальная_гипертония_Дзизинский_А

• концентрическое ремоделирование – уменьшение конечнодиастолических размера и объема ЛЖ при нормальной его массе миокарда.

У пациентов с АГ, по различным данным, ГЛЖ выявлялась методом электрокардиографии (ЭКГ) в 5-10 % случаев (Преображенский Д.В., 2003) и в 15-72% - при использовании эхокардиографических критериев (Конради А.О., 2004; Cuspidi C., 2006).

Распространенность ГЛЖ и ее выраженность при ИСАГ изучена недостаточно. Частота обнаружения ГЛЖ по ЭКГ данным составляла 16,6% (Ekpo E.B., 1995). При оценке методом эхокардиографии она была выше и достигала 26% в популяционном исследовании (Pearson A.C., 1991) и 83% - по результатам клинической работы (Вихман Е.А., 2005). Единичные публикации были посвящены сравнительному анализу ремоделирования ЛЖ при различных вариантах АГ. В ряде исследований не обнаружено различий в массе миокарда ЛЖ, его структурных показателях и соотношении паттернов ремоделирования ЛЖ (Heesen W.F., 1997; Носов В.П., 2004). По сведениям Е.А. Вихман (2005), масса ЛЖ была значимо выше при СДАГ.

Но все же большинство опубликованных работ, а также результаты наших наблюдений позволяют с полным основанием говорить о преобладании процессов ремоделирования миокарда у больных ИСАГ. Так, по данным R. Pini (2001) ГЛЖ при ИСАГ встречалась в два раза чаще, чем при СДАГ (30% и 14%, соответственно). При этом достоверно преобладала масса миокарда ЛЖ. Сравнительная характеристика поражения сердца при ИСАГ и СДАГ, полученная нами при обследовании 260 пациентов АГ пожилого и старческого возраста, представлена в табл. 9

Из таблицы видно, что выраженность по ЭКГ-критерию и распространенность ГЛЖ при ИСАГ (диагностированной по СМАД) были выше, чем при СДАГ.

51

															Таблица 9
		Поражение сердца при ИСАГ и СДАГ
		ИСАГоф			СДАГоф			Р	ИСАГсмад				СДАГсмад			Р
		n=150			n=107				n=160				n=88
		Бессимптомные признаки поражения миокарда
Индекс Соколова-	Me ИИ	22,0	18	26	22,0	18	29	0,442	23,0		19	30	21,0	16	25	0,006
Лайона, мм
ИММЛЖ, г/м2	Me ИИ	104,6	90	128	106,7	86	122	0,933	108,3		91	130	101,3	86	117	0,08
ГЛЖ	% n	34,3	48		31,4	32		0,63	44,6		66		28,9	24		0,02
УО, мл	Me ИИ	68,3	54	82	69,9	58	80	0,450	67,4		54	78	70,2	56	83	0,21
МОС, л	Me ИИ	4,41	3,4	5,1	4,57	3,8	5,7	0,044	4,41		3,5	5,2	4,49	3,7	5,4	0,296
Пиковая скорость	Me ИИ	0,95	0,9	1,0	0,96	0,8	1,0	0,27	0,97		0,9	1,1	0,95	0,9	1,0	0,25
выброса в аорту, м/с
													41,5
FS	Me ИИ	41,3	34	45	38,7	36	44	0,37	39,3		33	44		36	46	0,029
ФВ, %	Me ИИ	72,4	63	77	69,2	65	75	0,333	70,1		62	75	72,6	66	77	0,033
ФВ<50%	% n	10,0	14		4,9	5		0,15	10,8		16		2,4	2		0,018*
E/A	Me ИИ	0,8	1	1	0,7	1	1	0,147	0,8		1	1	0,8	1	1	0,318
IVRT, мс	Me ИИ	95,0	81	111	97,0	78	121	0,607	96,0		87	115	87,2	78	112	0,171
DТ, мс	Me ИИ	190,0	167	228	177,5	146	223	0,101	191,0		169	231	170,0	146	208	0,024
Диастолическая	% n	35,7	50		37,3	38		0,91	41,2		61		25,3	21		0,02
дисфункция ЛЖ
Размер ЛП, мм	Me ИИ	36	33	39	36	33	39	0,9	36		33	39	36	33	39	0,9
ЛП≥40 мм	% n	19,3	27		17,6	18		0,75	19,6		29		18,1	15		0,70

52

Окончание таблицы 9

			ИСАГоф			СДАГоф			Р	ИСАГсмад			СДАГсмад			Р
			n=150			n=107				n=160			n=88
	Клинические формы поражения сердца (ассоциированные клинические состояния)
	ФК стенокардии на-	Me ИИ	2,0	2	2,5	2,0	2	3,0	0,64	2,0	2	2,5	2,0	2	2,5	0,77
	пряжения
	Перенесенный ИМ	% n	22,0	33		17,8	19		0,95	21,9	35		17,0	15		0,36
	Ишемия по ХМ ЭКГ	% n	12,6	18		17,1	18		0,31	14,4	22		14,9	13		0,9
	Дистанция 6-	Me ИИ	398	325	475	410	340	450	0,936	400	300	450	415	350	463	0,304
	минутной ходьбы, м
	Произведенная ра-	Me ИИ	28,1	23,5	38,0	32,8	24,6	38,7	0,124	27,2	21,3	36,0	32,5	27,3	38,5	0,026
	бота, кг×м×103
	Тест 6-минутной	% n	20,7	17		21,1	15		0,95	25,6	23		15,4	8		0,16
	ходьбы ≤300 м

Примечание: ИММЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ; ГЛЖ – гипертрофия ЛЖ по ЭхоКГ и/или ЭКГ критериям; УО - ударный объем ЛЖ; МОС – минутный объем сердца; FS - фракция укорочения волокон миокарда ЛЖ; ФВ – фракция выброса; IVRT - время изоволюмического расслабления ЛЖ; DТ - время замедления пиковой скорости раннего наполнения; ЛП – левое предсердие; ФК – функциональный класс; ХМ – холтеровское мониторирование ЭКГ

* - для оценки достоверности различий использовался двусторонний критерий Фишера

53

Примечательно, что доля концентрической ГЛЖ – наиболее неблагоприятного прогностического признака – также оказалась в 2,5 раза большей

(табл. 10).

Таблица 10 Типы ремоделирования миокарда ЛЖ при ИСАГ и СДАГ

	ИСАГоф		СДАГоф		ИСАГсмад		СДАГсмад
	n	%	n	%	n	%	n		%
Концентрическая	23	16,4	24	23,5	37	25,0	9		10,8
ГЛЖ
Эксцентрическая	25	17,9	8	7,9	20	13,5	13		15,7
ГЛЖ
Концентрическое	43	30,7	26	25,5	41	27,7	25		30,1
ремоделирование
Нормальная гео-	49	35,0	44	43,1	50	33,8	36		43,4
метрия ЛЖ
Р по χ2		Р2-1+3+4	=0,025			Р1-2+3+4	=0,009

Сформулированное выше положение основано и на том, что наиболее сильными предикторами развития ГЛЖ при АГ признаны высокие уровни ПД и САД (а это - отличительная черта ИСАГ). Однако является ли роль ПД в формировании ГЛЖ независимой от САД, остается предметом дискуссии. В ряде опубликованных работ ПД и САД обладали одинаковой значимостью (Ощепкова М.В., 2002; Celentano A., 2002). Напротив, результаты исследования LIFE продемонстрировали независимое влияние офисных САД и среднего гемодинамического АД на развитие ГЛЖ (Papademetriou V., 2003). Анализ базы данных исследования PIUMA также показал, что главной гемодинамической детерминантой массы миокарда является среднесуточное САД, но не ПД (Verdecchia P., 2002). Данные о независимом значении ПД получены в двух крупных проспективных испытаний: Cardiovascular Health Study (1997) и Strong Heart Study (2006), основанных на офисном из-

мерении АД. В первом из них значимость ПД в формировании ГЛЖ была в ходе множественного линейного регрессионного анализа (Gardin J.M., 1997). Во втором верхний квартиль ПД был ассоциирован с максимальной массой миокарда ЛЖ (Palmieri V., 2006). В исследовании Y. Cao (2003) было показано, что ИММЛЖ был тесно взаимосвязан со средненочным ПД.

54

Точка зрения о самостоятельной прогностической значимости ПД в ремоделировании ЛЖ нашла свое подтверждение и в нашей работе. Мы использовали пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ, позволяющий оценить независимость связей изучаемых признаков. Предварительный корреляционный анализ показал, что уровень ПД-24 был прямо пропорционален признакам ГЛЖ - индексам Соколова-Лайона и ИММЛЖ. Коэффициенты r составляли, соответственно, +0,23 (Р=0,002) и +0,20 (Р=0,002). На рис. 19 показаны значения ПД-24, соответствующие ГЛЖ по ЭКГ и ЭхоКГ критериям. К критериям ГЛЖ по ЭКГ относили индекс Соколова-Лайона > 38 мм и/или Корнелльское произведение > 2440 мм×мс, по Эхо-КГ – ИММЛЖ ≥125 г/м2 у мужчин и ≥110 г/м2 у женщин.

Рисунок 19. Среднесуточное ПД при ГЛЖ

По результатам логистической регрессии высокое ПД по СМАД обладает наибольшей и независимой от уровня САД, возраста и массы тела предсказательной ценностью в отношении развития ГЛЖ. Интересно, что для развития ГЛЖ по ЭКГкритериям наибольшее значение имеет ночное, а не среднесуточное или дневное ПД. Прогностическим признаком явился также показатель срПД, отражающий степень изолированного повышения САД. Это объясняет различия в распространенности ГЛЖ при ИСАГ и СДАГ, установленных по предложенным критериям.

Кроме того, у пациентов с уровнем ПД-24>65 мм рт.ст., составляющих 4 его квартиль, достоверно различалось распределение типов ремоделиро-

55

вания миокарда. При высоком ПД доля концентрической ГЛЖ преобладала

(29,6% и 16,1%, Р по χ2 =0,003).

Как указывалось в главе 2, на сегодняшний день отсутствуют критерии нормы ПД у больных АГ старшего возраста. Мы определили уровни периферического ПД, ассоциированные с высоким риском ремоделирования органов-мишеней (табл. 11).

Таблица 11 Риск развития ГЛЖ при различных уровнях среднего ПД

ПДночь	ГЛЖ по ЭКГ			ПД-24	ГЛЖ по ЭхоКГ
		n=29				n=81
мм рт. ст.				мм рт. ст.
	ОШ		ДИ		ОШ		ДИ
≥50, n=191	4,21	0,93	19,05	≥50, n=197	1,28		0,67	2,44
≥55, n=145	6,00	1,68	21,42	≥55, n=150	1,51		0,87	2,64
≥60, n=101	4,15	1,57	10,98	≥60, n=108	3,13		1,79	5,50
≥65, n=69	4,65	1,80	12,00	≥65, n=67	3,44		1,85	6,39
≥70, n=38	5,18	1,93	13,91	≥70, n=41	3,96		1,88	8,32
≥75, n=25	4,34	1,44	13,11	≥75, n=23	3,35		1,30	8,66

Как видно, для ГЛЖ по ЭКГ таковым явилось ночное ПД≥55 мм рт. ст., для ГЛЖ по Эхо-КГ – ПД-24≥60 мм рт. ст.

Каковы же особенности патогенеза ГЛЖ при ИСАГ?

Ряд исследований убедительно свидетельствуют о ключевой роли повышенной жесткости аорты в процессе ремоделирования миокарда у больных ИСАГ. При увеличении скорости распространения пульсовой волны по ригидным стенкам сосудов происходит сдвиг отраженной волны давления из диастолы (где она поддерживает коронарный кровоток) в систолу (где она увеличивает постнагрузку ЛЖ) (Safar M.E., 2001; Franklin S.S., 2006). В результате пульсовая и отраженная волны давления суммируются, что приводит к росту САД, увеличению напряжения сосудистой стенки и дополнительной динамической прессорной нагрузки на миокард (конечно-систолический стресс). Нарастают потребность миокарда в кислороде и риск гипоксии. Эти факторы стимулируют разрастание фиброзной ткани и гипертрофию кардиомиоцитов.

Хорошо известно, что ключевую роль в патогенезе ГЛЖ играют изменения нейро-гуморального статуса, в частности, активация ренин- ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем. У пожилых

56

больных АГ отмечены высокое содержание катехоламинов в крови (Bulpitt C., 1999) и, наоборот, низкая активность ренин-ангиотензин- альдостероновой системы вследствие уменьшения почечной массы (Комисаренко И.А., 2001). Однако насколько связано это с изолированным повышением CАД, до сих пор остается невыясненным.

Дисфункция левого желудочка при ИСАГ. В настоящее время не вызывает сомнения, что гипертоническое ремоделирование миокарда обусловливает дисфункцию ЛЖ – один из главных компонентов формирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Беленков Ю.Н., 2006). Наиболее рано при АГ нарушается диастолическое наполнение ЛЖ вследствие ригидности гипертрофированного миокарда (Дзизинский А.А., Фукс А.Р., 1995). В одном из первых популяционных изысканий с участием больных ИСАГ Cardiovascular Health Study (CHS, 1989-1999 гг.) была най-

дена тесная взаимосвязь изолированной систолической гипертонии с диастолической дисфункцией миокарда (Psaty B.M., 1992).

Результаты прямых сравнительных исследований диастолической дисфункции ЛЖ при ИСАГ и СДАГ оказались неоднозначными. Частота ее обнаружения у больных ИСАГ была закономерно высокой (98,5%), но не отличалась от таковой при СДАГ (Носов В.П., 2004). При этом не найдено различий в параметрах диастолической функции ЛЖ. В то же время T. Sumimoto и соавт. (1993) выявили удлинение времени изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) при ИСАГ, что свидетельствовало о более тяжелом нарушении релаксации ЛЖ. Этот факт нашел свое отражение и в результатах наших исследований: по сравнению со СДАГ время замедления пиковой скорости раннего наполнения (DT) при ИСАГ было удлинено (170,0 и 191,0 мс, соответственно; Р=0,02), а частота обнаружения диастолической дисфункции ЛЖ оказалась выше (25,3% и 41,2%, Р χ2=0,02; табл. 9). Следует однако заметить, критерии IVRT и DT находятся в обратной зависимости от ЧСС, которая достоверно преобладала при СДАГ. Кроме того мы не обнаружили корреляционной взаимосвязи ПД с признаками диастолической дисфункции. Поэтому однозначно утверждать о преобладании диастолической дисфункции миокарда при ИСАГ, по нашему мнению, не представляется возможным.

При анализе литературных данных складывается впечатление о незначительном влиянии ИСАГ на систолическую функцию сердца. Примером тому могут служить сведения об отсутствии различий фракции выброса

(ФВ) ЛЖ при ИСАГ и СДАГ (Pearson A.C., 1991; Pini R., 2001). По сравне-

57

нию со здоровыми лицами, у пациентов с ИСАГ значения ФВ также оказались сопоставимыми (Dart A.M., 1993). Вряд ли можно с этим согласиться, учитывая выявленное нами снижение фракций выброса и укорочения волокон миокарда, а также минутного объема сердца при изолированном повышении САД у больных АГ пожилого и старческого возраста (табл. 9). Кроме того, среднесуточное ПД у пациентов с низкой ФВ и дилатацией ЛЖ статистически значимо преобладало (рис. 20)

Рисунок 20. Среднесуточное ПД при систолической дисфункции миокарда

Связь ИСАГ с систолической дисфункцией ЛЖ подтвердил и логистический регрессионный анализ: среднесуточное ПД явилось независимым маркером бессимптомного увеличения КДР>55 мм. При этом риск развития дилатации ЛЖ достоверно увеличивался при ПД-24≥60 мм рт. ст. (табл. 12).

Таблица 12

Риск дилатации левого желудочка при различных уровнях среднесуточного ПД

		КДР>55 мм
	ПД-24		n=13
		ОШ		ДИ
≥50 мм рт. ст., n=197		1,75	0,37	8,25
≥55 мм рт. ст., n=150		2,53	0,67	9,59
≥60	мм рт. ст., n=108	3,38	1,00	11,44
≥65	мм рт. ст., n=67	5,30	1,64	17,12
≥70	мм рт. ст., n=41	5,23	1,63	16,78
≥75	мм рт. ст., n=23	5,31	1,46	19,29
	58

Наконец, в эксперименте было установлено, что при ИСАГ нарастает миокардиальный систолический стресс – ранний предиктор систолической дисфункции миокарда (Ohtsuka S., 1996).

Ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность при ИСАГ. Впервые важность ПД в оценке коронарного риска у больных АГ была продемонстрирована при анализе данных Фремингемского исследования. Оказалось, что при одном и том же значении САД в диапазоне 110-170 мм рт. ст. риск ИБС значительно возрастал при уровне ПД, превышающем 59-63 мм рт. ст. (рис. 21) (Franklin S.S., 1999; Kannel W.B., 2000).

Рисунок 21. Риск ИБС в зависимости от уровней систолического и пульсового АД (по результатам Фремингемского исследования)

По-видимому, это связано с особенностями коронарного кровоснабжения при ИСАГ. Увеличение жесткости крупных сосудов, повышение СРПВ и более раннее отражение пульсовой волны вызывают повышение САД в аорте. Соответственно, увеличиваются постнагрузка и потребность миокарда в кислороде. Одновременное снижение ДАД в аорте сопровождается нарушением коронарной перфузии и уменьшением коронарного резерва. Из-за ригидности сосудистой стенки снижается раздражимость механорецепторов в момент систолы, что способствует уменьшению высвобождения окиси азота. Наконец, рост пульсирующего напряжения стенки аорты в систолу напрямую повреждает эндотелий сосудов. Все это приводит к эндотелиальной дисфункции, утяжелению коронарного атеросклероза, увеличению риска его дестабилизации.

59

Несмотря на очевидные особенности патогенеза коронарного атеросклероза при повышении ПД, анализ литературы не выявил характерных отличий клинических проявлений и течения ИБС у больных ИСАГ. Данные о распространенности ИБС при этом варианте АГ варьируют в широких пределах от 7% (Pini R., 2001) до 77% (Комиссаренко И.А., 2001), но сопоставимы с аналогичным показателем при СДАГ. Кроме того, в ряде исследований информация о вкладе систолического и пульсового АД в развитие ИБС не подтвердилась (Weijenberg M.P., 1996; Vaccarino V., 2001), а L.A. Simons (1995) обнаружил такую взаимосвязь только у женщин. По нашим данным частота обнаружения и выраженность ИБС в исследованных подгруппах ИСАГ и СДАГ оказалась одинаковой (табл. 9). Не выявлено и ассоциации высокого ПД с наличием ИБС.

Эпидемиологические исследования продемонстрировали самостоятельную роль ПД в прогнозе развития клинически значимой ХСН. Впервые этот факт был зафиксирован при изучении Фремингемской когорты (Kannel W.B., 1980). Более поздний анализ результатов выявил равное по силе предсказательное значение САД и ПД: относительный риск застойной сердечной недостаточности составлял 1,56 и 1,55, соответственно (Haider A.W., 2003). В исследовании SHEP прирост ПД на каждые 10 мм рт. ст. сопровождался 32% увеличением риска ХСН (Vaccarino V., 2001). По данным того же автора среди неорганизованной популяции аналогичный прирост ПД увеличивал вероятность развития заболевания на 14%. В обоих случаях предсказательное значение ПД было выше, чем САД и ДАД.

Так как повышенное ПД является отличительной особенностью ИСАГ, а частота и выраженность бессимптомной дисфункции миокарда при данном типе АГ преобладали, можно было предполагать о бóльшей тяжести ХСН у больных с изолированным повышением САД. Однако немногочисленные данные свидетельствуют об обратном. Относительный риск развития ХСН был достоверно более низким при изолированной диастолической АГ, но не различался при ИСАГ и СДАГ (2,0 и 2,1 у мужчин; 1,5 и 1,6 у женщин, соответственно) (Kannel W.B., 2000). Частота обнаружения ХСН при ИСАГ составляла, в разных наблюдениях, от 2,3% до 64% (Vaccarino V., 2001; Вихман Е.А., 2005). Среди 1002 больных АГ старше 80 лет китайской популяции (Li Y.-F., 2006) ХСН диагностировалась в два раза чаще при

60